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nombre |
1er.apellido
2do.apellido |
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(N.I.F.) - Los
menores deberán consignar el de su padre/madre o tutor legal
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de
de
fecha de
nacimiento |
dirección:
calle, avenida, plaza,
etc.
nº |
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código
postal
ciudad
provincia |
teléfono
fijo
móvil
correo
electrónico |
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A efectos del pago de mis
cuotas, declaro expresamente el banco, sucursal y número de cuenta
donde deben ser domiciliadas las mismas a partir del día de la
fecha.
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nombre
banco |
nombre
sucursal |
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-> IMPORTANTE:
Completar un total de 20 dígitos
C.
Banco C.Sucursal D.C.
nº de cuenta |
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Firmado en a de
de
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